«А что, так можно было?» Как «операции Анджелины Джоли» спасают женщин от рака и почему в России они непопулярны

Анджелина Джоли решилась на удаление груди в 2013 году, а спустя два года — на удаление яичников. У актрисы нашли наследственную мутацию BRCA1, резко повышающую риск агрессивного рака. Несмотря на это многие сочли ее решение блажью. Актрису обвиняли в том, что ее признание привело к росту числа генетических исследований и, как следствие, расточительному использованию медицинских ресурсов. Как бы там ни было, сегодня хирургическая профилактика — один из самых действенных способов снизить риск рака груди, и применяют его во многих странах. Однако в России такие операции до сих пор не пользуются популярностью: здоровым носительницам мутаций такие операции за государственный счет не делают, многие клиники выполняют их лишь формально. «Лента.ру» — о том, что думают о профилактических операциях врачи и те, кто через это прошел.

***

О генетической предрасположенности к раку Лерика Лукина, директор центра медицинской клоунады «Здесь с тобой», узнала в 2021 году. У близкого человека выявили онкологическое заболевание, и лечащий врач посоветовал ей сдать анализ. «Я получила положительный результат, нашли мутации в генах, — вспоминает она. — Но, наверное, меня тогда это так напугало, что я просто забыла об этом анализе. Психика вытеснила тяжелые новости».

Осенью 2023 года на УЗИ во время диспансеризации у Лерики нашли подозрительное уплотнение и порекомендовали обратиться к онкологу. Врач объяснил ей: «Смотри, у тебя такая генетика. Мы, конечно, можем сейчас удалить только это, но через время тебе все равно придется полностью удалять молочные железы, потому что у тебя генетическая предрасположенность к раку».

Риск в скором будущем заполучить рак медики оценили в 70 процентов. «У твоих родственников все это есть, — сказал врач Лерике. — Надеяться, что тебя обойдет — глупо. А если рак будет, то он может быть агрессивным и часто неоперабельным».

Тогда Лерика решилась на операцию по удалению молочных желез и установке имплантов. «Не могу сказать, что не переживала, — признается она. — Но я поняла, что операция — это про сохранение качества моей жизни и его улучшение».

Профессия Лерики — медицинский клоун. Она работает под псевдонимом Тик-Так. В 2003 году Лерика основала центр «Здесь с тобой» и была первой в России, кто вышел с медицинской клоунадой во взрослую онкологию.

Несмотря на большой опыт в детских больницах, работать со взрослыми пациентами поначалу было волнующе, признается Лерика. «У них, особенно у людей со сложными диагнозами, часто случаются экзистенциальные кризисы: "за что", "почему я", "что с этим делать"», — рассказывает она.

Клоун в стационаре ни в коем случае не заменяет медицинских специалистов, подчеркивает Лерика, однако реакция врачей на клоунаду поначалу была «очень специфическая». Со временем ей удалось заслужить их доверие, и теперь врачи сами рекомендуют клоунов коллегам. «Я ничего не доказывала — врачи просто увидели эффект», — отмечает Лерика.

Будучи медицинским клоуном, Лерика часто общается с людьми, у которых уже есть рак. «И им очень сложно. Эмоционально и физически химиотерапия сильно влияет на эмоции человека, — объясняет она. — Понятно, что даже после профилактической операции все равно остается риск рака груди. Но все же он минимальный по сравнению с тем, что могло бы быть — один процент».

После мастэктомии Лерика разговорилась с соседкой по палате, которую оперировали в тот же день, что и ее. Лерика рассказала, что ей делали профилактическую операцию. Соседка по палате поразилась: «А что, можно было профилактическую операцию сделать?» У нее был рак, после удаления груди ее ждала химиотерапия.

«Я пролежала в больнице три дня: день перед операцией, день операции и день после, — вспоминает Лерика. — И вот я выхожу на улицу в день выписки, и это ощущение чистого свежего воздуха заставляет меня чувствовать, будто я взобралась на вершину, где очень легко дышать, потому что я сделала что-то важное для себя».

Лерика считает, что ей просто повезло: она знакома с врачами и работает в больнице. У многих на то, чтобы во всем разобраться, уходит гораздо больше времени. По ее словам, если есть предрасположенность и операция действительно может облегчить качество жизни, — это имеет смысл.

«Мутация — не болезнь, а предрасположенность»

Рак молочной железы — самый распространенный вид рака у женщин по всему миру. Россия — не исключение. По данным Минздрава, ежегодно в стране выявляют около 85-87 тысяч новых случаев. Примерно у пяти-десяти процентов пациенток находят патогенные мутации в генах BRCA1 или BRCA2 — то есть наследственную форму болезни.

Гены BRCA1 и BRCA2 в норме отвечают за «ремонт» поврежденной ДНК — они не дают клетке переродиться в злокачественную. Если в этих генах есть мутация, риск рака молочной железы и яичников резко возрастает. Такую мутацию человек наследует от родителей — отсюда и название «наследственный рак». При этом сама мутация — не болезнь, а лишь предрасположенность. На деле это означает высокий риск рака, но не гарантию, что он разовьется.

Доля наследственного рака молочной железы зависит от возраста: в группе до 45 лет на наследственную форму приходится 20-30 процентов случаев, после 50 лет — до 20 процентов, пояснила «Ленте.ру» врач-генетик НМИЦ онкологии имени Н. Н. Блохина Маргарита Филиппова.

При мутации в генах BRCA1 и BRCA2 риск рака молочной железы составляет от 30 до 80 процентов. «И это очень высокий риск в популяции, — подчеркивает Филиппова. — Ведь если мы говорим о женщинах без мутаций, риск рака молочной железы составляет порядка семи-восьми процентов. Если опухоли наследственно обусловлены, они зачастую протекают в более молодом возрасте и более агрессивно, чем те опухоли, которые возникают спорадически».

По словам врача, максимальную эффективность — снижение риска на 99 процентов — показала именно хирургическая профилактика, то есть удаление молочных желез или ткани молочной железы. «Современные технологии позволяют выполнить одномоментную реконструкцию, — успокаивает Филиппова. — Разумность хирургической профилактики у пациентов с мутациями вполне обоснована. Но на сегодняшний день профилактические операции не включены в программу государственных гарантий».

Другими словами, профилактические операции у здоровых носителей мутаций BRCA по ОМС в России не делают. Прооперироваться можно только в том случае, если рак уже найден в одной из молочных желез. Нередко пациентки из групп риска оперируются в коммерческих клиниках: стоимость двусторонней профилактической мастэктомии в Москве оценивается в среднем в 800-900 тысяч рублей.

Формальные операции

Владимир Соболевский — онколог, доктор медицинских наук, профессор, заведующий онкологическим отделением хирургических методов лечения ЦКБ Управления делами Президента России был в составе рабочей группы НМИЦ Блохина, которая в 2011 году получила первое в России разрешение на выполнение профилактических мастэктомий.

«Анджелина Джоли сделала операцию в 2013-м, но она была не первой, кто это сделал, а первой, кто довел информацию до широкой общественности», — уточняет профессор. С тех пор, по его словам, через его коллег прошло больше трех тысяч таких операций — «если не самый большой, то один из самых больших опытов в России».

При этом Соболевский утверждает, что многие лечебные учреждения выполняют формальную профилактическую мастэктомию: большую часть ткани молочной железы оставляют ради хорошего покрытия над имплантом. «То есть удаляют какую-то центральную зону, ставят туда имплант, а удаленную ткань отправляют на исследование — вроде как ткань молочной железы», — объясняет он.

Такая операция, по его словам, тоже снижает риск: ткани молочной железы становится меньше, а значит, меньше мест, где может образоваться рак. Но снижает она его не на 97 процентов, а «может быть, процентов на 30». «Поэтому если хирург выполняет профилактическую мастэктомию для снижения риска, он должен честно ее выполнить, удалив всю ткань молочной железы, оставив только кожу и подкожную клетчатку», — подчеркивает профессор.

Второй важный момент — гистологическое исследование удаленной ткани. По словам Соболевского, в профилактически удаленной железе при гистологическом исследовании могут найти, допустим, неинвазивный рак или начальную стадию инвазивного рака. Такое происходит в пяти процентах случаев. И это принципиально меняет ситуацию: если в удаленной ткани обнаруживают рак, для пациентки начинает действовать совсем другой алгоритм — онкологический. Может потребоваться химиотерапия, гормональное лечение, лучевая терапия или дополнительные операции — в зависимости от стадии и характеристик опухоли. Именно поэтому так важно, чтобы гистологическое заключение было точным и полным.

«Как правило, клиники пластической хирургии не имеют своей гистологической лаборатории — это нерентабельно, и они по договору отправляют материал в коммерческие лаборатории, — говорит Соболевский. — Там это тоже не на потоке: максимум разрежут пополам или на четыре части эту ткань, посмотрят, что ничего нет, и напишут заключение с чистой совестью, что онкопатологии не найдено. Так, конечно, не годится».

При выборе клиники пластической хирургии для удаления молочных желез профессор советует уточнять, где будет выполняться гистологическое исследование удаленной ткани железы. «И хорошо бы, чтобы это было где-то в крупной клинике, где есть отделение онкологии и где морфологи видели рак груди и знают, как он выглядит», — заключает он.

«Большинство все же остается под наблюдением»

Главная проблема мастэктомии не в том, что операции делают слишком часто, а в том, что пациенткам недостаточно подробно объясняют все варианты и реальные риски, заметил в разговоре с «Лентой.ру» онколог-химиотерапевт, руководитель Медицинского совета фонда «Не напрасно» Владислав Евсеев.

Некоторые исследования показывают, что только 18-30 процентов женщин решаются на профилактические операции, отмечает Евсеев. «В целом, на мой взгляд, это не такая большая цифра, то есть большинство все же остается под профилактическим наблюдением, — комментирует врач. — Моя практика говорит о похожих цифрах: те женщины, которые уже столкнулись с раком молочной железы, чаще всего выполняют двустороннюю операцию, а те, у кого была выявлена мутация без случая онкологического заболевания, чаще всего остаются под наблюдением».

Проблема, по его словам, скорее в выполнении двусторонних операций у пациенток без мутаций вообще или с мутациями низкого риска (например, CHEK2). «В таких ситуациях долгосрочная польза существенно ниже, если вообще существует, и подобное вмешательство выглядит как избыточная операция», — говорит Евсеев.

На вопрос, почему на Западе такая операция для здоровых носительниц мутаций рекомендована и оплачивается, а в России — нет, Евсеев отвечает: дело не в том, что доказательств не хватает. «Во многом это вопрос организации системы и определенного культурного неприятия профилактической хирургии», — говорит он.

Во-первых, до конца неясно, насколько такая операция повышает шансы прожить дольше, отмечает Евсеев. Во-вторых, она требует слаженной работы сразу нескольких специалистов: в идеале с пациентом должны поговорить генетик, психолог, маммолог и реконструктивный хирург — и вместе принять решение. В-третьих, операция может дать осложнения.

«Я думаю, что отсутствие четких рекомендаций во многом связано с этими барьерами, — продолжает врач. — К тому же сами молекулярно-биологические исследования до недавнего времени были не так доступны, а потому и проблема была не такой явной».

Евсеев подчеркивает: оценивать операцию только по тому, как она влияет на выживаемость, неправильно. «Рак молочной железы на ранних стадиях правда хорошо лечится, но его лечение сопряжено с побочными эффектами, в том числе и долгосрочными, — отмечает онколог. — Например, даже достаточно легкая послеоперационная химиотерапия может вызвать онемение в пальцах рук и ног».

Врач убежден: если профилактическую мастэктомию для здоровых носителей включат в клинические рекомендации, никаких сложностей, кроме охвата пациентов необходимым уровнем тестирования на наследственные мутации, не возникнет. В самих операциях технически ничего сложного нет — все маммологические коллективы выполняют подобные операции при раке молочной железы.

Материалы по теме:

«Большая грудь — уже не модно»Онкологи и пациенты требуют разрешить в России «метод Джоли»

21 июля 2016

Российские врачи призывают разрешить удалять здоровые органы. Могут ли «операции Анджелины Джоли» защитить от риска рака?

20 октября 2025

Финансирование также не выглядит существенным препятствием, считает Евсеев. Во-первых, стоимость каждой такой операции не настолько высока и даже ниже стоимости многих противоопухолевых препаратов. Во-вторых, в долгосрочной перспективе проведение мастэктомии может даже снизить затраты на лечение пациенток с раком молочной железы, сократив количество случаев, заключает врач.

***

Для многих удаление груди — не просто медицинская процедура, а личное испытание, неразрывно связанное с эстетикой и представлением о женском теле. Для Лерики — возможность жить полной жизнью и не бояться рака. Она считает важным говорить о профилактической мастэктомии, чтобы «прорвать эту завесу тайны и табу».

Лерика приняла свое тело нормально, с родственниками по поводу операции не советовалась — просто поставила в известность. Близкие ее поддержали. Теперь Лерика задумывается об удалении яичников.